Alergia - wyzwanie dla medycyny

W alergii organizm zachowuje się nieproporcjonalnie do istniejącego zagrożenia. Na kontakt z alergenem uczulającym reaguje więc kichaniem, kaszlem, łzawieniem, wysypką.

- Panie profesorze, spójrzmy na statystykę. Częstość występowania sezonowego nieżytu nosa zwiększyła się w porównaniu z początkiem wieku o 15 - 20%, 24% ludzi jest dotkniętych atopowym zapaleniem skóry, stale rośnie częstość zachorowania na astmę - naukowcy twierdzą, że liczba chorych zwiększyła się ostatnio nawet dwukrotnie. Szacuje się, że około 40% społeczeństwa jest dotknięte schorzeniami atopowymi. Prognozy na najbliższe lata także nie są pocieszające. Dlaczego ciągle rośnie liczba osób ze schorzeniami alergicznymi?

Niestety, nie ma na to pytanie prostej i jasnej odpowiedzi. Ciągle są wysuwane nowe hipotezy. Część specjalistów, którzy zajmują się tym problemem, wiąże niepokojący przyrost zachorowań z postępem cywilizacyjnym. W naszym otoczeniu jest coraz więcej substancji, które wytworzyliśmy sztucznie, zaburzając naturalne środowisko. Czynniki ryzyka mogą wynikać właśnie z tzw. nowoczesnego stylu życia. Przykładem jest tu zwiększony kontakt z chemikaliami oraz przemysłowo przetworzoną żywnością. Złożone oddziaływanie środowiska wiąże się także z obecnymi warunkami mieszkaniowymi. Współczesny człowiek coraz dłużej przebywa w pomieszczeniach zamkniętych, zbudowanych z syntetycznych, energooszczędnych materiałów, o słabej wentylacji naturalnej, sztucznym mikroklimacie. Właśnie narażenie na alergeny domowe stanowi czynnik ryzyka wczesnego uczulenia.

Ostatnio są wysuwane poglądy, że alergia jest także ubocznym skutkiem zbytniej higieny życia. Paradoksalnie bowiem alergie nie występują wcale częściej tam, gdzie ludzie żyją w gorszych warunkach. W krajach o niższym stopniu rozwoju cywilizacyjnego notuje się je rzadziej niż w krajach wysoko rozwiniętych.

Te hipotezy nie w pełni jednak wyjaśniają mechanizm alergii, ludzie bowiem często są uczuleni nie tylko na materiały sztucznie wytworzone, lecz również na substancje naturalne, z którymi stykali się od wieków, np. pyłki roślin, sierść zwierząt, kurz. Stopniowo spada nasza odporność na mikroorganizmy żyjące w kurzu. Pytanie zatem o przyczyny wzrostu zachorowań na choroby alergiczne musimy pozostawić bez jednoznacznej odpowiedzi. Trzeba też podkreślić, że obserwowany wzrost zachorowań dotyczy tylko pewnego typu alergii, w których zasadnicze znaczenie odgrywają swoiste dla określonej grupy alergenów przeciwciała o podobnej budowie określane mianem IgE (alergia IgE-zależna). Choroby powstające w tym mechanizmie nazywamy chorobami atopowymi.

- Czy prawdziwa jest teoria o zaburzeniach pracy układu immunologicznego (odpornościowego) i stąd wynikającej skłonności alergicznej?

Owszem, to prawda. Poznaliśmy zaburzenia czynności pewnej grupy komórek, czego wynikiem jest nadprodukcja przeciwciał warunkujących reakcje alergiczne.

Ciekawa, choć nieudowodniona, jest rozpowszechniana przez media hipoteza, że zaburzona praca układu immunologicznego może wynikać z akcji szczepień przeciwko zakażeniom wirusowym realizowanej od wielu lat w krajach wysoko rozwiniętych. Ludzie kiedyś nabywali odporność dzięki naturalnym zachorowaniom na choroby zakaźne, a współcześnie w sztuczny sposób za pomocą szczepień próbujemy nauczyć układ immunologiczny, aby bronił się przed zakażeniami.

- Czy łatwo odróżnić alergię od innych schorzeń?

Często pod pojęciem alergii niewłaściwie rozumiemy wszystko, na co zareagowaliśmy opacznie. Te reakcje czasem mogą być zbliżone do objawów alergii, ale nie zależą od mechanizmu immunologicznego. Na przykład niekiedy potocznie utożsamiamy alergię z niestrawnością, co jest nieuzasadnione i błędne.

W alergii zawsze musimy udokumentować za pomocą różnych badań, że faktycznie działa mechanizm immunologiczny. Wyrazem reakcji alergicznej mogą być m.in. pojawiające się w surowicy białka zwane immunoglobulinami E (IgE). Przeciwciała takie wytwarzane są u osób z atopią. W kolejnej fazie reakcji alergicznej łączą się one z receptorami na powierzchni pewnej grupy komórek określanych mianem komórek tucznych. Reakcja tak związanej IgE z alergenem powoduje rozpad tych komórek i uwolnienie wielu aktywnych biologicznie substancji, m.in. histaminy - wywołującej np. rozszerzenie naczyń skóry (rumień, wysypka), wysięk z nosa (katar), podrażnienie receptorów układu nerwowego (świąd).

- Kiedy możemy mieć pewność, że mamy do czynienia z alergią?

Obraz alergii może być różny i różne narządy mogą reagować w przedstawiony sposób. Skóra, układ oddechowy, przewód pokarmowy, błony śluzowe nosa, jamy ustnej, spojówki to typowe miejsca takiej reakcji, ponieważ te narządy zawierają dużo komórek tucznych. O istnieniu alergii możemy dowiedzieć się już na podstawie wywiadu i badania pacjenta.

Alergia pokarmowa objawia się najczęściej zmianami skórnymi w okolicach uszu i na policzkach, w zgięciach kolanowych i łokciowych, w okolicach nadgarstków. Może także dawać dolegliwości żołądkowo-jelitowe, jak wymioty, biegunki, bóle brzucha (kolki), wzdęcia, zaparcia. Najczęściej alergia pokarmowa dotyczy niemowląt i dzieci, choć może utrzymywać się lub pojawiać też w starszym wieku.

Nieco inne objawy występują w przypadku alergii układu oddechowego. Nieżyt nosa (katar) przy skłonności alergicznej może mieć charakter przewlekły (przez cały rok), nawrotowy lub objawiać się sezonowo w niektórych porach roku. Najczęściej nieżyt sezonowy jest wywoływany przez pyłki roślin wiatropylnych (głównie traw), nieżyt całoroczny natomiast przez alergeny kurzu domowego lub sierść zwierząt domowych. Często towarzyszy mu zapalenie spojówek. Alergiczny nieżyt nosa może być wstępem do astmy. Zazwyczaj częściej występuje u młodzieży i dorosłych niż u niemowląt i dzieci.

Astma oskrzelowa jest najcięższą postacią choroby atopowej układu oddechowego. Na ogół częściej występuje na terenach miejskich, co może sugerować związek tego schorzenia z zanieczyszczeniami środowiska.

Alergia, choć zdecydowanie rzadziej, może także dotyczyć układu krwiotwórczego i objawiać się niedokrwistością, zmniejszeniem liczby krwinek białych lub płytek krwi. Podłoże alergiczne mogą mieć również różne procesy zapalne naczyń.

W skrajnych przypadkach możemy mieć do czynienia z tzw. reakcją anafilaktyczną, np. po wstrzyknięciu jakiegoś leku lub po ukąszeniu owada (pszczoła, osa). Wówczas może wystąpić wstrząs anafilaktyczny, czyli natychmiastowa reakcja organizmu zaburzająca czynność układu sercowo - naczyniowego i oddechowego. Jest to najcięższa postać reakcji alergicznej grożąca nawet śmiercią, jeżeli pomoc lekarska nie przyjdzie w porę.

- Od czego należałoby zacząć leczenie alergii?

Podstawowymi badaniami kierunkowymi są te, które oceniają obecność w organizmie swoistych dla alergenu IgE. W praktyce do tego celu najczęściej wykorzystuje się testy skórne, które informują nas o obecności IgE w skórze pacjenta. Skóra jest bowiem dobrym odzwierciedleniem stanu wrażliwości alergicznej w innych narządach alergika (nos, oskrzela itd.). Szczegółowy zestaw testowanych alergenów ustala się na podstawie wywiadu zebranego od pacjenta. Na tym jeszcze nie koniec. Testując skórę, możemy wykrywać wiele uczuleń, które w danym momencie nie mają znaczenia dla wyjaśnienia dolegliwości naszego pacjenta. Należy zatem zawsze ustalić związek między wykrytymi uczuleniami i dolegliwościami chorego, aby znaleźć winowajcę. Dopiero wtedy możemy opracować program unikania narażenia na alergen lub rozpocząć właściwe leczenie, np. zdecydować się na popularne wśród pacjentów odczulanie. Metoda ta polega na wytwarzaniu tolerancji organizmu na dany alergen, który wcześniej uznaliśmy za przyczynę objawów i jest zalecana w uczuleniach na alergeny wziewne. W kontrolowanych warunkach podaje się wówczas alergikowi coraz większe dawki alergenów, żeby nauczyć organizm tolerancji.

W wyjątkowych sytuacjach, kiedy mamy problem z ustaleniem związku przyczynowego między alergenem, który został wykryty w testach a dolegliwościami chorego, posługujemy się tzw. próbami prowokacyjnymi. W kontrolowanych warunkach chory przyjmuje roztwory alergenu i na podstawie analizy zgłaszanych dolegliwości określa się związek przyczynowy między alergenem a reakcją pacjenta.

U małych dzieci, ponieważ ich skóra jest mniej reaktywna, raczej nie wykonuje się testów skórnych. Dopiero od około 5.-7. roku życia takie testy można uznać za wiarygodne w potwierdzaniu alergicznej przyczyny dolegliwości. W przypadku konieczności przyjmowania silnych leków przeciwalergicznych posługujemy się badaniem obecności swoistych IgE we krwi. Interpretacja wyniku takiego badania jest identyczna jak w przypadku testów skórnych.

- Czy można wyleczyć alergię tak jak leczy się np. przeziębienie?

Właściwie obecnie nie można wyleczyć alergii, jest to bowiem schorzenie przewlekłe, uwarunkowane genetycznie. Skłonność do uczulania niestety zwykle pozostaje na całe życie. Reaktywność naszego organizmu może się jednak zmieniać w ciągu życia i objawy alergii mogą czasami samoistnie się wycofać. W sytuacji ciągłego nasilania objawów możemy je ograniczyć, stosując leki i zalecając odpowiedni styl życia (unikanie narażenia na alergeny uczulające chorego i inne czynniki nieswoiście wywołujące objawy).

Celem leczenia stosowanego w alergii jest całkowite ustąpienie objawów lub ich kontrola umożliwiająca choremu normalne życie, często przy regularnym zażywaniu leków. Ważna jest też wiedza pacjenta o chorobie, aby mógł sam sobie pomóc w przypadku zaostrzenia choroby. W leczeniu alergii bardzo pomocne są silne leki przeciwzapalne stosowane miejscowo (kortykosterydy wziewne i w postaci maści, Intal) oraz nowe generacje leków przeciwhistaminowych, z uwagi na duże bezpieczeństwo ich przewlekłego stosowania (Zyrtec, Claritine, Flonidan, Eurespal). Są one wygodne w użyciu i nie mają wad leków poprzedniej generacji - wyeliminowano ich uboczne działanie na ośrodkowy układ nerwowy. Leki te nie zmieniają reakcji psychomotorycznej pacjenta.

- Czy skuteczność leków stosowanych w tych schorzeniach jest cały czas niezmienna? Czy organizm nie przyzwyczaja się do nich?

Każda choroba, w tym i alergia, ma niestety swój własny niezależny przebieg. Może być tak, że mimo przyjmowania leków objawy nie ustępują. Nie zawsze bowiem udaje się nam ograniczyć narażenie na alergen. Za pomocą podawania leków zwykle blokujemy końcowe etapy mechanizmu choroby. Skuteczność niektórych leków stosowanych w leczeniu chorób alergicznych może zmniejszać się wraz z upływem czasu leczenia (wziewne leki przeciwastmatyczne, leki przeciwhistaminowe starszych generacji). Ważne jest, aby chory mógł poradzić się specjalisty, który wobec wielu istniejących możliwości na pewno znajdzie dobre wyjście nawet z bardzo trudnej sytuacji.

- Do czego może doprowadzić nie leczona alergia?

Nie leczona alergia doprowadza do znacznego pogorszenia jakości życia. W pracy z pacjentem dążymy do wypracowania metod edukacji alergików w celu świadomego życia z chorobą. Chory wie, jak sobie pomóc, jak się zachować w wielu sytuacjach, co jest dla niego dobre, a czego powinien unikać. Niektórzy chorzy powinni mieć przy sobie inhalator, którego mogą użyć w momencie pojawienia się duszności, a inni, zagrożeni wystąpieniem szczególnie silnych reakcji alergicznych - nawet zastrzyk z adrenaliny. Wydaje się, że ostatnio uzyskaliśmy dowody, iż dzięki leczeniu możemy także zapobiec rozwojowi cięższych postaci alergii.

Zawsze warto stosować sposoby unikania ekspozycji na alergeny uczulające. Alergikowi z atopowym zapaleniem skóry może przynieść ulgę np. stosowanie odpowiednich środków do nawilżania skóry. Uczuleni na roztocze kurzu domowego powinni uwolnić swą sypialnię z przedmiotów, które absorbują kurz, mogą też stosować odpowiednią, często praną pościel oraz używać wysokiej klasy odkurzacze. Szczególnie wrażliwi na pyłki roślin powinni unikać przebywania na powietrzu w okresach największego pylenia, pozostać w domu i nie wietrzyć mieszkania. Niekiedy w takich przypadkach warto wyjechać w rejony, gdzie aktualnie nie pylą uczulające rośliny. Ulgę może im przynieść ponadto przyjmowanie przed okresem pylenia leków zaleconych przez lekarza.

- Najdotkliwiej objawy alergii występują u niemowląt, dzieci i młodzieży. Czy rodzice planujący potomstwo mają szansę ochronić je przed alergią?

Jak wspomniałem, alergia jest chorobą genetycznie uwarunkowaną i, przynajmniej na razie - nie mamy możliwości całkowitego wyeliminowania skłonności alergicznej. Można jedynie zmniejszyć ryzyko alergii. Obliczono nawet prawdopodobieństwo wystąpienia choroby alergicznej u dzieci w zależności od tego, czy oboje rodzice są alergikami, czy tylko jedno, czy może żadne z nich nie ma objawów alergii. W sytuacji kiedy oboje rodzice mają chorobę alergiczną, i to ten sam typ schorzenia, ryzyko jest bardzo wysokie. Gdy jedno z nich - ryzyko przekazania skłonności dziecku zmniejsza się. Jednak nawet wtedy, gdy rodzice nie są obciążeni atopią, ich dziecko może być alergikiem. W takiej sytuacji ryzyko jest oczywiście najmniejsze.

Przyszli rodzice powinni brać pod uwagę ryzyko rozwinięcia się choroby alergicznej u ich dziecka i jeżeli jest ono znaczące, warto poradzić się lekarza co do możliwości pewnych przedsięwzięć. Zasadnicze znaczenie mają tu: karmienie naturalne (piersią) przez matkę zachowującą odpowiednią dietę pozbawioną najczęstszych alergenów, późne wprowadzanie alergizujących pokarmów do diety dziecka, unikanie narażania dziecka na dym papierosowy, utrzymywanie w czystości pomieszczenia, w którym przebywa dziecko, oraz, co bardzo ważne, chronienie go przed kontaktem ze zwierzętami futerkowymi.

W tzw. marszu alergicznym, czyli w rozwoju alergii, bardzo istotne znaczenie ma także alergia na mleko krowie. Podanie noworodkowi mleka antygenowo różnego od ludzkiego powoduje, że wcześnie występują u niego objawy alergii, najczęściej pod postacią zmian skórnych lub objawów ze strony przewodu pokarmowego, które w ciągu dalszego życia mogą zanikać, a w ich miejsce pojawiają się problemy związane z uczuleniem na alergeny powietrznopochodne (wziewne - zapalenie spojówek, nieżyt nosa, astma). W przypadkach, gdy karmienie naturalne z przyczyn obiektywnych nie jest możliwe, a istnieje realne zagrożenie rozwoju alergii pokarmowej u dziecka, należy stosować mieszanki o niskiej antygenowości (oznaczone skrótem HA - hypoantygenic formulae). Preparaty te są dostępne tylko na receptę.

- Mimo że alergologia to już potężna gałąź medycyny, ciągle sposoby leczenia nie są zadowalające - mimo tak ogromnej różnorodności środków farmaceutycznych cały czas likwidujemy za ich pomocą skutki, a nie przyczyny. Czy więc w przyszłości możliwe będzie całkowite poznanie mechanizmów rządzących reakcją alergiczną i jej skuteczne przeciwdziałanie?

Być może kiedyś będziemy umieli korygować zaburzenia genetyczne będące przyczyną alergii. Trudno to sobie w tej chwili wyobrazić, choć cały czas trwają intensywne prace nad określeniem tych genów.

Może wcześniej zostaną opracowane skuteczniejsze sposoby wytwarzania tolerancji na alergeny. Badania w tym względzie są już dość zaawansowane, ale ich praktyczne zastosowanie będzie możliwe dopiero w przyszłym stuleciu. Z całą pewnością mogę stwierdzić, że problem leczenia alergii jeszcze dość długo będzie wyzwaniem dla medycyny.

Najczęstsze alergeny pokarmowe:

* mleko krowie
* białko jajka
* wołowina
* cielęcina
* ryby
* skorupiaki
* orzechy
* migdały
* owoce cytrusowe
* pomidory
* czekolada

Produkty rzadko uczulajęce:

* mięso indyka, kurczaka, kaczki, królika
* wieprzowina
* jabłka
* gruszki
* ryż
* kasza
* ziemniaki
* pietruszka
* seler
* por
* marchew