Aktualne metody leczenia odleżyn
1. Podział odleżyn
W celu prawidłowego leczenia odleżyn należy znać ich podział. W praktyce klinicznej za najbardziej użyteczny uważam 5-cio stopniowy podział wg. Torrance,a:
stopień I -blednące zaczerwienienie - reaktywne przekrwienie i zaczerwienienie w odpowiedzi na działające ciśnienie. Lekki ucisk palcem powoduje zblednięcie zaczerwienienia co wskazuje, że mikrokrążenie jest jeszcze nieuszkodzone.
stopień II - nieblednące zaczerwienienie - rumień utrzymuje się po zniesieniu ucisku. Spowodowane jest uszkodzeniem mikrokrążenia, zapaleniem i obrzękiem tkanek. Może pojawić się powierzchniowy obrzęk i uszkodzenia naskórka i pęcherze. Zwykle towarzyszy temu ból.
stopień III -
uszkodzenie pełnej grubości skóry do granicy z tkanką podskórną.
Brzegi rany są dobrze odgraniczone, otoczone obrzękiem i rumieniem. Dno rany jest wypełnione czerwoną ziarniną lub żółtymi masami rozpadających się tkanek.
stopień IV - uszkodzenie obejmuje również tkankę podskórną. Martwica tkanki
tłuszczowej spowodowana jest zapaleniem i zakrzepicą małych naczyń. Brzeg odleżyny jest zwykle dobrze odgraniczony, lecz martwica może także dotyczyć tkanek otaczających. Dno może być pokryte czarną martwicą.
stopień V - zaawansowana martwica rozpościera się do powięzi i mięśni. Zniszczenie może także obejmować stawy i kości. Powstają jamy mogące się komunikować między sobą. W ranie znajdują się rozpadające masy tkanek i czarna martwica.
2. Opatrunki
W 1962 roku Winter w badaniach nad leczeniem nie pełnej grubości ran skóry, u świnki morskiej po raz pierwszy zauważył, że rana pokryta błoną poliuretanową naskórkuje dwukrotnie szybciej w porównaniu z raną pozostawioną na otwartym powietrzu.
Następna praca Himana i Maibacha opublikowana rok później wykonana na ludziach potwierdzała te spostrzeżenia, lecz ostrzegała również, że używanie opatrunków utrzymujących wysoką wilgotność może być ograniczone z powodu ryzyka infekcji.
Te obserwacje dały początek koncepcji wilgotnego leczenia ran, w tym również ran odleżynowych. Polega ona na zamknięciu gojącej się odleżyny za pomocą specjalnego półprzepuszczalnego pochłaniającego nadmiar wysięku opatrunku, co powoduje przyspieszenie leczenia o około 50%. Koncepcja ta nie została wprowadzona do praktyki natychmiast. Początkowe doniesienia zdawały się potwierdzać obawy o możliwość infekcji w ranie i stanowiły początkowo jej krytykę. Kolejne i obecnie publikowane badania dowodzą, że opatrunki półprzepuszczalne nie zwiększają ryzyka infekcji w większości ran przewlekłych i urazowych zwłaszcza w porównaniu z tradycyjnymi gazowymi opatrunkami przepuszczalnymi, które są jeszcze niejednokrotnie częściej używane.
W 1979 roku Turner sformułował cechy, jakie powinien spełniać idealny opatrunek.
Powinien on:
- utrzymywać wysoką wilgotność pomiędzy nim a raną,
- usuwać nadmiar wysięku i toksycznych cząstek,
- nie przylegać do rany,
- być nieprzepuszczalnym dla bakterii,
- pozwalać na prawidłową wymianę gazową,
- utrzymywać odpowiednią temperaturę bliską temperaturze ciała,
- być nietoksycznym i nie alergizujacym,
- być łatwym do wymiany i nie uszkadzać nowo powstałych tkanek.
Ta wiedza pozwoliła na rozwój i produkcję różnego rodzaju nowoczesnych biologicznych, półsyntetycznych i syntetycznych materiałów opatrunkowych, które służą do leczenia odleżyn oraz innych ran gojących się wtórnie, takich jak: owrzodzenia żylne podudzi, stopa cukrzycowa lub rany chirurgiczne.
Produkowane obecnie na świecie opatrunki można podzielić na siedem głównych grup:
- błony poliuretanowe
- hydrokoloidy
- hydrożele
- gąbki poliuretanowe
- dekstranomery
- opatrunki alginianowe
- inne lub złożone
TAB 1. Rodzaje opatrunków
|
BŁONY PÓŁPRZEPUSZCZALNE
|
OpSite - Smith & Nephew Tegaderm - 3M Bioclusive - Johnson & Johnson |
|
HYDROŻELE
|
Aquagel - Kik Gel IntraSite Gel - Smith & Nephew Hydrosorb-Hartmann |
|
HYDROKOLOIDY
|
Granuflex – ConvaTec Comfeel – Coloplast Hydrocol- Hartmann Tegasorb – 3M |
|
DEKSTRANOMERY
|
Debrisan – Pharmacia Acudex – Polfa Iodosorb- Perstorp Pharma |
|
ALGINIANY
|
Kaltostat – ConvaTec Kaltogel – ConvaTec Sorbalgon-Hartmann |
|
OPATRUNKI POLIURETANOWE
|
Allevyn – Smith & Nephew Tielle – Johnson & Johnson Biatain – Coloplast Permafoam-Hartmann |
|
INNE/MIESZANE
|
Aquacel, Aquacel Ag – Convatec Granugel – ConvaTec Versiva - ConvaTec Purilon-Coloplast Nu-Gel-Johnson&Johnson ActisorbSilver 220 – Johnson & Johnson |
Mogą być one stosowane do leczenia odleżyn o każdym stopniu zaawansowania. Ponieważ różnią się jednak budową, a co za tym idzie właściwościami niezbędna jest ich znajomość w celu zastosowania najbardziej odpowiedniego w danej sytuacji klinicznej.
Opatrunki te z bardzo dobrym efektem można stosować również do leczenia innych różnego ran gojących się wtórnie - owrzodzeń żylnych podudzi, ran chirurgicznych, oparzeń I i II stopnia oraz miejsc po pobraniu przeszczepu.
W praktyce szpitalnej i w domu do leczenia odleżyn stosujemy i polecamy klasyfikację opartą na modelu angielskim, a nazywaną przez niektórych „systemem kolorowym” w zależności od etapu gojenia i koloru na którym znajduje się odleżyna.
I tak rany „czarno/brązowe’ to te pokryte suchą martwicą, rany „żółte to te pokryte martwicą rozpływną, rany ziarninujące są „czerwone”, a naskórkujące „różowe”.
3 Model klasyfikacji ran
3.1 Rany „ czarne”
Odleżyny takie mają charakterystyczny czarny, czasami brązowy kolor, który pochodzi od suchej i twardej lub miękkiej martwicy. Są to głównie odleżyny głębokie IV, a nawet V stopnia. Martwica znajduje się w dnie na całości rany lub jej części. Często występują w takich odleżynach uchyłki i kieszenie. Naszym celem w leczeniu takiej rany jest oczyszczenie odleżyny poprzez usunięcie lub rozpuszczenie martwicy.
Można to wykonać chirurgicznie, ale niezbędne jest posiadanie odpowiedniego sprzętu i doświadczenia. Jest to również czynność, która może być nieprzyjemnie odczuwana przez chorego. Bardzo skuteczną metodą jest oczyszczanie przy pomocy antyseptyku – zmienianych dwa razy dziennie gazików nasączanych Octeniseptem. Popularne staje się oczyszczanie przy pomocy larw muchy Lucilla sericata, tzw. biochirurgia.
Grupą opatrunków mających tutaj zastosowanie są hydrożele, które dzięki wysokiemu uwodnieniu powodują zmiękczanie martwicy i pozwalają na zachodzenie naturalnych procesów autolizy i oczyszczenie odleżyny
Skutecznym opatrunkiem jest żel hydrokoloidowy. Jest to opatrunek powstały z połączenia hydrokoloidu z hydrożelem. Dzięki wysokiemu uwodnieniu hydrożelu /~80% wody/ powoduje nasączenie i łatwe oddzielenie martwicy, pozwalając również dzięki zwiększonym zdolnościom pochłaniającym hydrokoloidu na dłuższe pozostawanie w ranie. Musi zostać pokryty drugim opatrunkiem.
Właściwości oczyszczające posiadają również hydrokoloidy w postaci pasty, służącej do wypełniania jamy odleżynowej, którą następnie przykrywamy hydrokoloidem w postaci płytki. Na początku przy dużej ilości wysięku konieczne jest dokonywanie zmian częściej
3.2 Rany „ żółte”
Żółty, czasami przechodzący w biel kolor rany pochodzi od nagromadzonych mas komórek, głównie tłuszczowej tkanki podskórnej. Naszym celem leczenia jest oczyszczenie takiej rany.
W odleżynach z dużą ilością wysięku bardzo skuteczne są opatrunki alginianowe w postaci płytki na rany płaskie lub sznura do ran głębokich.
Gdy ilość wysięku w ranie jest średnia lub mała to dążymy do utrzymania najbardziej optymalnego wilgotnego środowiska. W przeszłości stosowano w takich ranach chemiczne środki oczyszczające. Należały do nich roztwory podchlorynów, nadtlenek wodoru, 10% NaCl. Są one łatwo dostępne, tanie, ale z badań hodowli tkankowych i doświadczeń z tkankami zwierzęcymi wiadomo, że powodują uszkodzenie nowo powstałych tkanek. Są bardzo szybko dezaktywowane, a otaczająca skóra może ulec podrażnieniu. Może również rozwijać się oporność bakterii na te środki. Najmniej toksycznym środkiem zaakceptowanym do użycia jest roztwór dichlorowodorku octenidyny- Octenisept.
Opatrunkami polecanymi na rany żółte są hydrokoloidy lub dekstranomery.
Należy tu wymienić także wysoko uwodniony, żel hydrokoloidowy, który dzięki oddawaniu wody do środowiska rany i równoczesnemu pochłanianiu nadmiaru wysięku utrzymuje swoistą „równowagę wodną”. Żel hydrokoloidowy wymaga pokrycia drugim opatrunkiem pochłaniającym.
3.3 Rany „ czerwone”
Kolor czerwony oznacza ziarninowanie, czyli fazę wzrostu komórkowego. Z istniejących naczyń krwionośnych rozrastają się na zrębie kolagenowym produkowanym przez fibroblasty nowe naczynia włosowate. Powstająca w ten sposób ziarnina jest żywo czerwona, bardzo delikatna i przy urazie może łatwo krwawić.
W tym okresie leczenia stosowane opatrunki powinny tworzyć wilgotne środowisko i pobudzać ziarninowanie.
Gdy ilość wysięku jest wysoka, skuteczne są opatrunki alginianowe lub hydrofibre. Wymagają pokrycia drugim opatrunkiem pokrywającym np. hydrokoloidem lub opatrunkiem poliuretanowym. Możemy tez zastosować utrzymujący idealny balans wilgoci opatrunek Versiva XC.
W ranach z średnią lub małą ilością wysięku stosować możemy hydrokoloidy, opatrunki poliuretanowe, żel hydrokoloidowy lub hydrożele w postaci płytki. Tutaj również możemy użyć opatrunku Versiva XC.
3.4 Rany „różowe”
Różowy kolor rany odpowiada ostatniemu etapowi gojenia jakim jest naskórkowanie. Rana, która jest wypełniona ziarniną pokrywa się naskórkiem wędrującym z brzegów rany i głębiej położonych mieszków włosowych i gruczołów potowych. Naszym celem leczenia jest pobudzenie naskórkowania i jego ochrona.
Po zetknięciu się brzegów naskórka dzięki kontaktowemu zahamowaniu komórki naskórka przestają migrować i rozpoczynają się dzielić prowadząc do odtworzenia pełnej grubości wielkokomórkowego naskórka i zakończenie fazy naskórkowania. Powstaje blizna.
Opatrunkiem stwarzającym wilgotne środowisko, w którym zachodzą niczym nie zakłócone procesy naskórkowania jest ponownie żel hydrokoloidowy. Pokryty drugim opatrunkiem pokrywającym np. hydrokoloidem super cienkim lub opatrunkiem poliuretanowym.
Zastosowanie w leczeniu ran naskórkujących znajdują również hydrokoloidy super cienki lub błony poliuretanowe. Hydrokoloid dzięki cienkiej warstwie aktywnej ma właściwości pochłaniające i może być stosowany na ranie naskórkującej nawet umiarkowanie wydzielającej.
Opatrunkami bardzo przydatnymi w okresie naskórkowania są błony poliuretanowe. Błony poliuretanowe są to cienkie, elastyczne i przeźroczyste opatrunki. Strona wewnętrzna błony ma duże właściwości adhezyjne, co powoduje jej dobre przyleganie do rany i otaczającej skóry. Struktura błony pozwala na swobodne parowanie z powierzchni odleżyny, nie przepuszcza natomiast wody i zanieczyszczeń z zewnątrz. Pod nią zachodzą niczym nie zakłócone procesy naskórkowania, a przez przeźroczystą powierzchnię błony można dokładnie obserwować procesy gojenia. W odpowiednich warunkach błonę można wymieniać nawet co 10 dni. Ponieważ jednak błona poliuretanowa nie ma właściwości pochłaniających gromadzący się wysięk może być przyczyną jej wcześniejszego zsunięcia lub konieczności wymiany.
4. Podsumowanie
Przedstawiony powyżej system klasyfikacji ran służy właściwemu i najbardziej optymalnemu stosowaniu dość już szerokiej gamy opatrunków obecnych na naszym rynku. Jest to system pozwalający na użycie w celu leczenia odleżyn opatrunku w zależności od fazy gojenia, na którym się ona znajduje. Jest on prosty do zastosowania zarówno w szpitalu jak i w domu.
Pomimo coraz to większej wiedzy i nowoczesnej literatury dostępnej w naszym kraju, jeszcze często są stosowane przestarzałe i niewłaściwe metody leczenia odleżyn przy pomocy tradycyjnych opatrunków gazowych.
Smutny jest również fakt, że tylko niewielka część nowoczesnych opatrunków jest dostępna z 50% odpłatnością, większość jest pełnopłatna, co dla chorego leczonego w domu może stanowić znaczne ograniczenie ich użycia.
Chciałbym jeszcze raz zaznaczyć, że poniższa praca omawia sposoby leczenia zachowawczego odleżyn. Powinno one być stosowane we wczesnym okresie zaawansowania odleżyny – I, II lub II stopniu. Odleżyny głębokie w miarę możliwości powinny być leczone operacyjnie. Leczenie zachowawcze wtedy trwa miesiącami i jest wtedy faktycznie powodem wzrostu kosztów leczenia.
Zobacz artykuł w PDF: odlezyny.pdf
