Leki i pożywienie

Pacjent, wychodząc od lekarza z receptą, najczęściej słyszy standardową informację: zażywać 3 razy dziennie po jedzeniu. Taka informacja nie zawsze jest wystarczająca.

Czy są jakieś ogólne zasady, kiedy i jak często należy zażywać leki zaordynowane doustnie? W pewnym zakresie tak. Lek podajemy doustnie, aby wchłonął się z jelit do krwi - spowodował ogólne działanie na organizm; rzadziej, aby zadziałał na przewód pokarmowy. Jeśli tak, to wobec tego leki powinno się podawać przed jedzeniem (na pusty żołądek), bo przecież pokarm prawdopodobnie będzie utrudniał ich wchłanianie. Istotnie, obecność pokarmu w żołądku i jelitach zmniejsza i spowalnia wchłanianie leków. Są jednak od tego wyjątki.

Na czczo czy po jedzeniu

A zatem - leki trudno wchłaniające się, jak np. ampicylinę, należy w zasadzie podawać na pusty żołądek, chyba że obawiamy się ich drażniącego działania na śluzówkę żołądka. Dlatego takie leki jak Aspiryna (Polopiryna), paracetamol (Codipar), Ibuprofen czy Butapirazol, które wyraźnie drażnią śluzówkę żołądka i mogą być z tego powodu nawet niebezpieczne (wrzodotwórcze działanie Aspiryny czy Butapirazolu) - należy podawać wyłącznie po jedzeniu, a najlepiej w specjalnie powlekanych tabletkach, rozpuszczających się dopiero w jelitach. W tabelkach zamieszczono przykładowo leki, które należy podawać po jedzeniu oraz leki, które powinno się podawać na pusty żołądek (s. 19 i 20).

Niektóre zaś leki, jak np. "pigułkę szczęścia" (Prozac), można podawać bez zwracania uwagi na jedzenie - a zatem zarówno przed, jak i po jedzeniu.

Są leki, które lepiej wchłaniają się z pokarmem - np. lek przeciwgrzybiczy - Gryzeofulwina lub koenzym Q10. Większość preparatów koenzymu Q10 wchłania się z jelit tylko w obecności tłuszczów. Szwedzki lekarz - naukowiec Langsjoen stwierdził, że jeśli u pacjenta z nadciśnieniem nie obniża się ciśnienie krwi po podaniu koenzymu Q10 (nierozpuszczalnego w wodzie) - wówczas należy przyjmować go razem z pokarmem bogatym w tłuszcze lub na łyżeczce masła. U wielu chorych po tej zmianie wystąpił bardzo dobry efekt leczniczy.

A zatem - pacjent powinien dokładnie wiedzieć, czy zapisany lek należy przyjmować przed jedzeniem, tzn. na czczo, czy po jedzeniu. Ma to bowiem istotny, lecz niedoceniany wpływ na wchłanianie leków do krwiobiegu, a w konsekwencji na siłę jego działania. Niestety w większości podręczników farmakologii, a nawet w ulotkach fabrycznych informacyjnych nie ma konkretnych informacji, jak dokładnie należy zażywać dany lek - przed czy po jedzeniu.

Problemy z owsianką

Istotne znaczenie ma nie tylko obecność treści pokarmowej, ale również rodzaj pokarmu.

Znany jest np. przypadek pacjenta leczonego preparatami glikozydów naparstnicy (Digoksyną), który zaczął codziennie rano zjadać płatki owsiane z otrębami - słyszał, że jest to zdrowe. Okazało się jednak, że lek, którego dawkę lekarz precyzyjnie dobrał do stanu pacjenta - nagle przestał działać. Wystąpiły ponowne, tzn. takie jak przed leczeniem, napady arytmii. Co się stało? Otóż owsianka i otręby bogate w niewchłaniający się z jelit błonnik - hamują wchłanianie pokarmów oraz znajdujących się w nich leków. Zmniejszenie wchłaniania takich leków, jak np. paracetamol nie będzie pociągało za sobą większych następstw, ponieważ leki te mają tzw. duży margines bezpieczeństwa. Natomiast między dawką leczniczą i toksyczną Digoksyny, podobnie zresztą jak np. fenytoiny (lek przeciwpadaczkowy) czy prokainamidu (lek przeciwarytmiczny) różnice te są bardzo nieznaczne. Pokarm bogaty w błonnik jest zdrowy i wskazany, ponieważ pobudza motorykę "rozleniwionych" jelit. Jednak eksperci przestrzegają - ten sposób odżywiania obniża wprawdzie masę ciała, nie można go natomiast podawać chorym zażywającym leki. I odwrotnie, nagłe odstawienie owsianki i otrąb może z kolei spowodować niebezpieczeństwo nadmiernego wchłaniania leków, których dawki zostały dobrane do diety "owsiankowej". To samo dotyczy leków przeciwdepresyjnych (trójcyklicznych - np. amitryptyliny). Dobrana dawka leku po rozpoczęciu diety "owsiankowej" może okazać się zbyt mała i u chorego może wystąpić pogłębienie się depresji z próbami samobójczymi włącznie.

Woda czy soki?

Tabletki i drażetki popija się przeważnie płynami. Nie jest jednak obojętne, jakie to są płyny. Ostatnio wielu pacjentów zamiast wody stosuje soki owocowe.

Wykonano doświadczenie na 3 grupach pacjentów z nadciśnieniem leczonych felodypiną (Plendil), którzy popijali ten lek wodą, sokiem pomarańczowym lub grejpfrutowym. Po popiciu felodypiny sokiem grejpfrutowym poziom leku we krwi był 3-krotnie wyższy niż po wodzie czy soku pomarańczowym. U pacjentów tych wystąpiły określone objawy niepożądane - zaczerwienienie skóry i silny ból głowy. To samo stwierdzono np. w przypadku leków przeciwhistaminowych, np. terfenadyny (Teldane) i astemizolu (Hismanal). To jeszcze jednak nie jest tak niebezpieczne. Natomiast okazało się, że sok grejpfrutowy znacznie zwiększa poziom wraz z nim zażywanej cyklosporyny A (Sandimmun). Jest to lek stosowany w dramatycznych sytuacjach - po przeszczepach narządów czy w chorobach z autoagresji. Równocześnie jest on dość toksyczny: może spowodować uszkodzenie nerek. Stwierdzono, że szklanka soku grejpfrutowego wypita razem z cyklosporyną może zwiększyć jej poziom nawet 3-krotnie. Wiedząc o tym, można to wykorzystać z pożytkiem dla pacjenta. Cyklosporyna A jest bardzo droga. Jeśli będzie się ją zażywało z sokiem grejpfrutowym - można 3-krotnie zmniejszyć jej dawkę, a zatem zmniejszyć koszty kuracji, osiągając zamierzony efekt terapeutyczny.

Co takiego zawiera sok grejpfrutowy (a czego nie zawiera np. sok pomarańczowy), że tak znacznie podwyższa poziom wielu leków we krwi? Okazało się, że w soku tym znajdują się określone związki z grupy flawonoidów, a zwłaszcza naringenina, które są silnymi inhibitorami enzymów rozkładających leki. A zatem sok grejpfrutowy podwyższa poziom niektórych leków we krwi, ponieważ hamuje ich eliminację (usuwanie) z ustroju. Można oczywiście wykorzystać jego właściwości tak, jak to robi się obecnie z cyklosporyną, generalnie jednak odradzamy popijanie leków sokiem grejpfrutowym. Najlepsza jest niegazowana woda mineralna.

Wiele słodyczy, a zwłaszcza cukierków zawiera lukrecję. Okazuje się, że spożywanie lukrecji może spowodować katastrofalne nawet zmniejszenie zawartości potasu w ustroju. Jeśli dotyczy to pacjentów leczonych równocześnie preparatami naparstnicy (np. Digoksyną), wówczas może dojść do bardzo poważnych zaburzeń czynności serca. A zatem ostrożnie z cukierkami zawierającymi lukrecję!

Sery, banany i wino

Wiele niebezpieczeństw czyha też na pacjentów, którzy lubią żółte sery typu Brie, Camembert, Cheddar, Ementaler i inne. Jeśli chorzy zażywający niektóre leki, jak np. przeciwgruźliczy Isoniazyd (INH), przeciwbakteryjny furazolidon, przeciwnowotworową prokarbazynę (Natulan), a zwłaszcza niektóre leki antydepresyjne, np. fenelzynę (Nardil), równocześnie pozwolą sobie na spożycie wymienionych serów, a także: przejrzałych bananów, przejrzałego awokado, fig, dużej ilości czekolady, marynowanych, solonych i wędzonych ryb, sosu sojowego, wątróbek z kurczaka oraz niektórych win (wermut, Chianti) - wówczas może dojść u nich do groźnych niekiedy tzw. przełomów nadciśnieniowych. Występuje wtedy silny ból głowy, kołatanie serca, znaczny wzrost ciśnienia tętniczego krwi, a potem następują dreszcze, zapaść i śpiączka. Niekiedy można się liczyć nawet z zagrożeniem życia i zejściem śmiertelnym.

Jakie są tego przyczyny? Otóż wszystkie wymienione leki poza określonymi działaniami mają również właściwość hamowania aktywności pewnego enzymu zwanego MAO (mono-amino-oksydaza). Enzym ten sprawnie rozkłada niektóre biologicznie aktywne aminy, do których należy również tyramina. Dużo tyraminy posiadają właśnie wymienione wyżej produkty, a szczególnie żółte dojrzewające sery. Po zahamowaniu MAO tyramina nie jest rozkładana, jej poziom we krwi znacznie wzrasta, prowadząc do przełomu nadciśnieniowego.

Mleko kontra leki

Na ogół panuje przekonanie, że mleko jest zdrowe. Tak - niewątpliwie, ale niekiedy może zaszkodzić, i to nie tylko ludziom uczulonym. Wypicie mleka przez pacjenta leczonego np. tetracyklinami lub fluorochinolami (ciprofloksacyną, norfloksacyną itp.) hamuje dramatycznie ich wchłanianie z jelit. To samo dotyczy leku stosowanego w osteoporozie - kwasu etydronowego (Didronel).

Należy również uważać z piciem mleka przy zażywaniu tabletek powlekanych, które powinny się rozpuszczać dopiero w zasadowym środowisku jelit. Popijanie tych tabletek mlekiem może na tyle obniżyć kwasotę soku żołądkowego, że otoczka powlekająca tabletkę może się rozpuścić już w żołądku, wywierając np. silne działanie drażniące.

Z kawą i herbatą?

No a kawa? Wielu z nas rozpoczyna dzień od kawy, a potem wypija jeszcze kilka filiżanek. Ludzie są niejako "przyzwyczajeni" do kawy, która na nich działa słabiej. Trzeba jednak wiedzieć, że niektóre leki, jak np. fluorochinolony (ciproflaksacyna, norfloksacyna), hamują metabolizm kofeiny, podwyższając znacznie jej poziom we krwi. Podobne działanie ma cymetydyna (Tagamet) - lek stosowany w nadkwasocie.

Ktoś mógłby zapytać - może zatem lepiej pić herbatę? Ale w herbacie zawarta jest teina, która hamuje wchłanianie zawartego w pokarmach żelaza. U nałogowych "herbaciarzy" dochodzi do zmniejszenia "dowozu" żelaza do organizmu.

W San Antonio (Teksas, USA) wykonano następujące doświadczenie. Ten sam lek w tej samej dawce podano 2 grupom chorych - był to lek przeciwpadaczkowy fenytoina. Jedna grupa zażywała ten lek z musem jabłkowym, a druga z budyniem waniliowym. Okazało się, że pacjenci zażywający fenytoinę z budyniem mieli o połowę niższy poziom tego leku we krwi.

Jakie zatem wnioski wynikają z opisanych faktów? Musimy stale pamiętać, że nie jest bez znaczenia, czy lek będzie zażywany przed czy po jedzeniu, że wiele różnych pokarmów ma niekiedy bardzo znaczny wpływ na wchłanianie, poziom we krwi, a w konsekwencji na działanie leków. Może więc decydować o powodzeniu kuracji.

Leki, które należy zażywać na pusty żołądek (przykłady)

* Amoksycylina
* Ampicylina
* Astenizol (Hismanal)
* Ciprofloksacyna (Ciproxin)
* Digoksyna (Digoxin)
* Erytromycyna (ale estolan erytromycyny - z jedzeniem)
* Furosemid
* Izoniazyd (INH, Isoniazid)
* Kotrimoksazol (Biseptol)
* Lewodopa nitraty
* Oksacylina
* Penicylina V (V-cylina)
* Prokainamid
* Ryfampicyna
* tetracykliny (większość)

Leki, które należy zażywać podczas posiłków lub po jedzeniu (przykłady)

* Acetazolamid (Diuramid, Diamox)
* Aminofilina (Euphyllin)
* Amitryptylina (Amitryptylinum)
* Apresolina (Apresoline)
* Aspiryna (Polopiryna)
* Butapirazol
* Chlordiazepoksyd (Elenium)
* Cyklosporyna (Sandimmun)
* Deksametazon
* Diklofenak (Diclofenac)
* Fenytoina (Phenytoinum)
* Fluoksetyna (Prozac)
* Gryzeofulwina
* Haloperidol
* Hydrokortyzon
* Ibuprofen
* Indometacyna (Indocid)
* Metoprolol
* Naproksen
* Nifedypina (Nifedipine, Cordafen)
* Nitrofurantoina
* Orcyprenalina (Astmopent, Alupent)
* paracetamol
* PAS (kw. paraamino-salicylowy)
* Propranolol Rezerpina
* żelazo (preparaty)