Zasady kwalifikacji do Sanatorium

Wkategorii Sanatorium znajdują się placówki, które są przeznaczone dla osób w różnym wieku oraz z różnego rodzaju schorzeniami. Sanatoria to placówki zlokalizowane najczęściej na terenach uzdrowiskowych o specyficznym klimacie.

Ustawa z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych w art. 9 stanowi, że do zadań sanatorium uzdrowiskowego oraz art.11c stanowi, że do zadań sanatorium w urządzonym podziemnym wyrobisku górniczym należy zapewnienie pacjentowi, którego skierowano na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową:
1) całodobowych świadczeń opieki zdrowotnej w warunkach stacjonarnych;
2) opieki lekarskiej i całodobowej opieki pielęgniarskiej;
3) przewidzianych programem leczenia zabiegów;
4) świadczeń profilaktycznych;
5) edukacji zdrowotnej.

Profile leczenia: Choroby ortopedyczno-urazowe (ortopedia), Choroby układu nerwowego (neurologia) Choroby reumatologiczne (reumatologia), Choroby kardiologiczne i nadciśnienie (kardiologia), Choroby naczyń obwodowych, Choroby górnych dróg oddechowych (laryngologia), Choroby dolnych dróg oddechowych (pulmonologia), Choroby układu trawienia (gastroenterologia, hepatologia), Cukrzyca (diabetologia), Otyłość, Choroby endokrynologiczne, Osteoporoza, Choroby skóry (dermatologia), Choroby kobiece (ginekologia), Choroby nerek i dróg moczowych (nefrologia i urologia), Choroby krwi
i układu krwiotwórczego (hematologia), Choroby oka i przydatków oka.

I. Zasada kwalifikacji do sanatorium w ramach NFZ

1. Należy zgłosić się do lekarza ubezpieczenia zdrowotnego i uzyskać skierowanie na leczenie uzdrowiskowe.
2. Następnie przesłać skierowanie do oddziału NFZ (pacjent lub lekarz), właściwego ze względu na miejsce zamieszkania przyszłego pensjonariusza.
3. NFZ rozpatruje w/w dokumenty – dokonywana jest ocena zasadności leczenia uzdrowiskowego przez lekarza specjalistę zatrudnionego we właściwym oddziale NFZ.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego:
§ 4. Przy kwalifikowaniu pacjenta do zakładu lecznictwa uzdrowiskowego lekarz ocenia:
1) stan zdrowia pacjenta;
2) możliwość leczenia uzdrowiskowego przy wykorzystaniu właściwości naturalnych surowców leczniczych;
3) przebieg choroby będącej wskazaniem do leczenia uzdrowiskowego lub rehabilitacji uzdrowiskowej, w ramach kierunków leczniczych uzdrowisk, o których mowa w art. 13 ust. 1 ustawy;
4) efekty przebytego w przeszłości leczenia uzdrowiskowego lub rehabilitacji uzdrowiskowej, jeżeli pacjent korzystał z tej formy leczenia lub rehabilitacji;
5) zdolność pacjenta do samoobsługi i samodzielnego poruszania się lub zdolność pacjenta do samoobsługi i samodzielnego przemieszczania się na wózku inwalidzkim.

Wskazania i przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego (Dz. U. z dn. 5.01.12 poz. 14).

4. Wydanie decyzji:
Pozytywna opinia o skierowaniu zawiera określenie odpowiedniego uzdrowiska
i rodzaju leczenia. Pozytywna kwalifikacja potwierdzana przez NFZ jest wg kolejności ich wpływu.
Negatywna opinia - specjalista stwierdził przeciwwskazania lub brak wskazań do leczenia i nie potwierdza skierowania. Skierowanie zwracane jest lekarzowi, który je wystawił, a pacjent otrzymuje pisemną informację. Decyzja jest ostateczna i nie przysługuje od niej odwołanie.

Osoba skierowana na leczenie uzdrowiskowe ponosi koszty m.in.: za przejazd na leczenie uzdrowiskowe i podróż powrotną, częściową odpłatność za wyżywienie i zakwaterowanie wg obowiązujących stawek określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia, ewentualny pobyt opiekuna świadczeniobiorcy, oraz dodatkowe opłaty w zależności od przepisów lokalnych, obowiązujących w miejscu położenia sanatorium.

II. Zasada kwalifikacji do sanatorium w ramach ZUS
Rehabilitacja lecznicza w ramach prewencji rentowej ZUS.

1. Należy zgłosić się do lekarza prowadzącego leczenie i uzyskać wniosek o rehabilitację leczniczą.
2. Na podstawie w/w wniosku lekarza orzecznik ZUS wydaje orzeczenie o potrzebie rehabilitacji.
3. Wniosek o przeprowadzenie rehabilitacji leczniczej wystawiony przez lekarza prowadzącego leczenie może być sporządzony: na formularzu uzyskanym od ZUS lub na dowolnym formularzu.
a) Wniosek powinien zawierać: imię i nazwisko chorego, PESEL, adres zamieszkania i numer telefonu, rozpoznanie medyczne oraz opinię czy istnieje pozytywne rokowanie odzyskania zdolności do pracy po przeprowadzeniu rehabilitacji.
4. Rehabilitacja lecznicza w ośrodku rehabilitacyjnym trwa 24 dni. Czas trwania rehabilitacji może zostać przedłużony lub skrócony przez ordynatora ośrodka rehabilitacyjnego – zgoda ZUS.
5. Osoba skierowana przez ZUS nie ponosi żadnych kosztów rehabilitacji. ZUS ponosi całkowity koszt rehabilitacji leczniczej, koszty zakwaterowania, wyżywienia oraz przejazdu z miejsca zamieszkania do ośrodka rehabilitacyjnego i z powrotem.

Ustawa z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych w art. 69. Prewencja rentowa stanowi, że:
1. Do zakresu działania Zakładu należy także prowadzenie prewencji rentowej, obejmującej:
1) rehabilitację leczniczą ubezpieczonych zagrożonych całkowitą lub częściową niezdolnością do pracy, osób uprawnionych do zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego po ustaniu tytułu do ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego, a także osób pobierających rentę okresową z tytułu niezdolności do pracy; (...)
2. W ramach prewencji rentowej Zakład:
1) kieruje ubezpieczonych i osoby, o których mowa w ust. 1 pkt 1, do ośrodków rehabilitacyjnych;
2) może tworzyć i prowadzić własne ośrodki rehabilitacyjne; (…).

III. Zasada kwalifikacji do sanatorium w ramach KRUS.
Rehabilitacja lecznicza w systemie ubezpieczenia społecznego rolników.

Podstawowym aktem prawnym określającym warunki kwalifikacji jest Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 19 lipca 2013 r. w sprawie warunków i trybu kierowania przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego na rehabilitację leczniczą oraz udzielania zamówień na świadczenia i usługi rehabilitacyjne.

Na rehabilitację leczniczą kieruje się osobę:
Zgodnie z § 3 w/w ustawy: uznaną okresowo za całkowicie niezdolną do pracy
w gospodarstwie rolnym, która rokuje odzyskanie zdolności do pracy w gospodarstwie
w wyniku leczenia i rehabilitacji oraz zagrożoną całkowitą niezdolnością do pracy w gospodarstwie rolnym.

Zgodnie z § 4 w/w ustawy: podlegają ubezpieczeniu społecznemu rolników z mocy ustawy w pełnym zakresie albo podlegającą ubezpieczeniu wypadkowemu, chorobowemu i macierzyńskiemu na wniosek w pełnym zakresie nieprzerwanie co najmniej przez 18 miesięcy przed złożeniem wniosku o rehabilitację leczniczą, albo osobie, która ma ustalone prawo do okresowej renty rolniczej z tytułu niezdolności do pracy i zachowała zdolność do samodzielnej egzystencji.

Zgodnie z § 6 w/w ustawy:
1. O skierowanie na rehabilitację leczniczą można ubiegać się także na podstawie wniosku, sporządzonego przez lekarza prowadzącego leczenie, którego wzór określa załącznik do rozporządzenia.
2. Wniosek składa się w oddziale regionalnym albo placówce terenowej Kasy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania osoby ubiegającej się o skierowanie na rehabilitację leczniczą.
3. Wniosek podlega merytorycznej weryfikacji przez lekarza regionalnego inspektora orzecznictwa lekarskiego Kasy, który ocenia potrzebę i celowość skierowania na rehabilitację leczniczą.
4. Podstawę do skierowania na rehabilitację leczniczą stanowi pozytywna ocena lekarza regionalnego inspektora orzecznictwa lekarskiego Kasy.

Zgodnie z § 7 w/w ustawy: Pierwszeństwo w skierowaniu na rehabilitację leczniczą ma osoba, dla której potrzeba rehabilitacji jest uzasadniona następstwem wypadku przy pracy rolniczej.

Podstawowy okres trwania rehabilitacji leczniczej wynosi 21 dni. Z rehabilitacji leczniczej można korzystać nie częściej niż co 12 miesięcy. Pobyt na turnusie jest dla rolnika bezpłatny, a zakład rehabilitacji leczniczej zwraca osobie skierowanej koszty przejazdu do placówki rehabilitacyjnej zgodnie z w/ w ustawą.